Vollmacht Ärztliche Auskunft Vorlage

Hinweis zur ärztlichen Auskunft

Die bereitgestellten Informationen dienen ausschließlich der Dokumentation und sollten bei Bedarf durch eine qualifizierte medizinische Fachkraft überprüft werden. Für eine verbindliche Auskunft empfiehlt es sich, eine persönliche Beratung durch einen Arzt oder eine medizinische Fachkraft in Anspruch zu nehmen.

Bitte beachten Sie, dass dieses Beispiel nur eine Vorlage ist. Die Formulierung sollte entsprechend angepasst werden, um individuelle Bedürfnisse und rechtliche Anforderungen zu berücksichtigen.

Ärztliche Auskunft Vorlage (Beispiel)

Patient/in:

Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]

Arzt/Ärztin:

Name: [Arzt/Ärztin Vorname Nachname]
Praxis/Einrichtung: [Name der Praxis oder Klinik]
Adresse: [Straße, PLZ, Ort]
Telefonnummer: [Telefonnummer]

Diagnose / Befund:

Hiermit bestätige ich, dass bei dem oben genannten Patienten die folgende Diagnose gestellt wurde / der folgende Befund vorliegt:

[Hier die Diagnose oder Befund eintragen]

Behandlungsempfehlung / Einschränkungen:

Aufgrund der Diagnose wird empfohlen, dass der Patient folgende Maßnahmen beachtet / bestimmte Aktivitäten vermeidet:

• [Einschränkung 1]
• [Einschränkung 2]
• [Weitere Hinweise]

Ausgestellt in [Ort], am [Datum]